Triniaeth Glinigol mewn Ysbyty : Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr

Roedd cwyn Mrs X yn ymwneud â’r gofal a’r driniaeth a dderbyniodd ei diweddar ŵr, Mr X, gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr ar ôl iddo gael ei dderbyn i Ysbyty Glan Clwyd ddechrau 2020. Yn benodol, mynegodd Mrs X bryderon ynglŷn â gofal clwyfau ei gŵr yn ogystal â methiannau’r Bwrdd Iechyd i asesu a rheoli’n briodol ei risg o syrthio, i ddiwallu ei anghenion symudedd ac i fonitro ac ymateb yn briodol i’r ffaith ei fod yn colli pwysau ac yn gwrthod bwyta. Mynegodd Mrs X ei phryderon hefyd am y broses o ryddhau ei gŵr o’r ysbyty ar 9 Mawrth 2020. Yn olaf, cwynodd Mrs X y cafwyd methiant yn y mesurau rheoli heintiau o ystyried bod ei gŵr wedi dal 3 haint sylweddol tra’n yr ysbyty.
Daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad fod gofal nyrsio y clwyfau ar draed Mr X wedi bod o safon resymol. Daeth i’r casgliad hefyd fod y penderfyniad i ryddhau Mr X ar 9 Mawrth 2020 wedi bod yn un rhesymol. O ganlyniad, ni chadarnhaodd yr Ombwdsmon yr elfennau hyn o gŵyn Mrs X. Serch hynny, canfu’r Ombwdsmon hefyd, er bod cofnodion i ddangos bod risg Mr X o syrthio wedi’i asesu a’i fonitro, roedd yn aneglur, oherwydd diffyg tystiolaeth ddogfennol, a oedd yr ymyriadau a argymhellwyd, neu lefel y gefnogaeth neu gymorth gan y nifer cywir o staff i helpu i symud Mr X, wedi’i gwblhau neu ei ddarparu’n gyson. Canfu’r Ombwdsmon hefyd fod y Bwrdd Iechyd wedi methu ag ail-wneud yr “Uwch Asesiad Risg Gofal” ac ystyried a oedd angen mwy o oruchwyliaeth barhaus ar Mr X, ar unrhyw bwynt ar ôl 27 Chwefror er gwaetha’r ffaith ei fod wedi disgyn sawl gwaith. Yn yr un modd, o ran faint o ddŵr a gymerodd, canfu’r ymchwiliad nad oedd y cofnodion unwaith eto yn dangos sut y cymerwyd camau i wella faint o ddŵr a gymerai. At hynny, roedd yn ymddangos hefyd bod oedi o dros wythnos cyn cwblhau asesiad maeth drwy ddefnyddio Adnodd Sgrinio Risg Maeth pan gafodd Mr X ei dderbyn gyntaf, a bod yr asesiad hwn wedi’i sgorio’n anghywir. Arweiniodd hyn at oedi wrth atgyfeirio Mr X at ddietegydd. I gloi, canfu’r ymchwiliad fod MRSA wedi’i nodi’n anghywir ar dystysgrif marwolaeth Mr X gan nad oedd tystiolaeth yn y cofnodion clinigol i ddangos bod MRSA ar Mr X mewn gwirionedd yn ystod ei ail gyfnod yn yr ysbyty. Nid oedd yn bosibl i’r Ombwdsmon benderfynu a oedd mesurau rheoli heintiau priodol wedi bod ar waith cyn i Mr X ddal C. difficile a COVID-19 yn y drefn honno, oherwydd diffyg dadansoddiad o wraidd y broblem nac adroddiadau ar ôl yr ymchwiliad. Felly, cadarnhaodd yr Ombwdsmon yr elfennau hyn o gŵyn Mrs X.

Argymhellodd yr Ombwdsmon fod y Bwrdd Iechyd yn ymddiheuro i Mrs X, o fewn 1 mis, ac yn cynnig iawndal o £500 i gydnabod yr ansicrwydd a’r trallod a achoswyd gan y methiannau a nodwyd ganddo. Yn ogystal, argymhellodd fod y Bwrdd Iechyd yn atgoffa staff o bwysigrwydd anfon samplau ysgarthu ar gyfer profion microbiolegol pan nodwyd ac o gwblhau’n ei Lwybr Gofal Integredig Clostridium difficile” yn llawn. Argymhellodd hefyd, o fewn 6 mis, fod y Bwrdd Iechyd yn rhannu canfyddiadau’r adroddiad hwn gyda staff nyrsio o’r wardiau perthnasol ac yn cynnig hyfforddiant diweddaru ar gwblhau dogfennaeth sy’n berthnasol i gwympiadau a’r Adnodd Sgrinio Risg Maeth. I gloi, argymhellodd fod y Bwrdd Iechyd yn adolygu ei arferion mewn perthynas â threfniadau ymchwilio ôl-heintio ar gyfer heintiau sy’n gysylltiedig â gofal iechyd.

Awgrymodd yr Ombwdsmon hefyd gam gwella i’r Bwrdd Iechyd ei ystyried i’w weithredu’n wirfoddol. Cytunodd y Bwrdd Iechyd i weithredu’r argymhellion hyn.