Triniaeth Glinigol mewn Ysbyty : Bwrdd Iechyd Prifysgol Aneurin Bevan

Cwynodd Mrs X am y gofal a gafodd ei diweddar ŵr, Mr X, gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Aneurin Bevan (“y Bwrdd Iechyd”). Dywedodd nad oedd y cynllunio gofal ar gyfer Mr X a’r driniaeth a gafodd ar ôl mis Chwefror 2020 yn rhesymol nac yn amserol, na chafodd ei ragnodi a/neu na roddwyd meddyginiaeth iddo’n briodol pan oedd yn glaf mewnol rhwng Gorffennaf 2020 a Rhagfyr 2020, a chafodd ei ryddhau o’r ysbyty yn amhriodol ym mis Rhagfyr 2020.
Canfu ymchwiliad yr Ombwdsmon, yn dilyn atgyfeiriad canser brys Mr X, y dylai fod wedi cael systosgopi (archwiliad o’r bledren gan ddefnyddio tiwb tenau gyda golau a chamera ar y pen) o dan anesthetig yn gynt nag y gwnaeth, ac mae’n debygol bod hyn wedi arwain at oedi diagnosis canser pledren Mr X. Roedd hyn yn ei dro yn golygu na chafodd Mr X gemotherapi yn gynt. Er nad oedd yn bosibl bod yn sicr o’r canlyniad, o ganlyniad ni chafodd Mr X driniaeth iachaol yn hytrach na thriniaeth lliniarol. Roedd hwn yn fethiant gwasanaeth, ac roedd yr ansicrwydd hwn yn anghyfiawnder i Mrs X a chadarnhaodd yr Ombwdsmon y rhan hon o’r gŵyn.
O ran na chafodd Mr X bresgripsiwn a/neu y rhoddwyd y feddyginiaeth priodol iddo pan oedd yn glaf mewnol rhwng Gorffennaf 2020 a Rhagfyr 2020, canfu’r Ombwdsmon cyn ac ar ôl laparotomi Mr X (toriad i geudod yr abdomen i archwilio organau’r abdomen) ym mis Gorffennaf 2020 ni chafodd ei asesu’n llawn mewn perthynas â’r risg o glotiau gwaed a thrombosis gwythiennau dwfn (DVT) (gan gynnwys cael pigiadau o wrthgeulydd) a ddatblygodd ddyddiau’n ddiweddarach. Roedd hwn yn fethiant gwasanaeth ac achosodd anesmwythder i Mr X ac arhosiad hir yn yr ysbyty. Cadarnhaodd yr Ombwdsmon y rhan hon o’r gŵyn.

Roedd gan yr Ombwdsmon bryderon hefyd am dderbyniad Mr X ym mis Rhagfyr 2020 a’r camau a gymerwyd unwaith eto mewn perthynas â’i asesiad ar gyfer clotiau gwaed. Er bod diffygion, ni chafodd Mr X unrhyw niwed, felly gwahoddodd yr Ombwdsmon y Bwrdd Iechyd i ystyried y derbyniad hwn fel rhan o’i adlewyrchiad mewn perthynas â derbyn Mr X ym mis Gorffennaf.
Yn olaf, canfu’r Ombwdsmon fod rhyddhau Mr X o’r ysbyty ym mis Rhagfyr 2020 yn amhriodol ac nad oedd ei urddas wedi’i ystyried: cyrhaeddodd adref mewn dim ond top pyjama a thywel o amgylch ei ganol, ac roedd y tiwbiau nephrostomi (cathetr wedi’i osod drwy’r croen i mewn i aren i ganiatáu dargyfeirio wrin) yn ei gefn yn llac. Roedd hyn yn anghyfiawnder i Mr X a chadarnhaodd yr Ombwdsmon y rhan hon o’r gŵyn hefyd.
Argymhellodd yr Ombwdsmon fod y Bwrdd Iechyd yn ymddiheuro i Mrs X am y methiannau a nodwyd, yn gwneud taliad unioni o £1,000 i gydnabod y trallod a achoswyd gan yr oedi cyn gwneud diagnosis o ganser Mr X a Mr X yn dioddef DVT, rhannu’r adroddiad â’r holl staff wroleg a’r staff a oedd yn gysylltiedig â laparotomi Mr X i sicrhau bod gwersi’n cael eu dysgu, a chynnal adolygiad digwyddiad difrifol i ddiagnosis DVT Mr X y dylid ei rannu â Mrs X a’r Ombwdsmon.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd â’r holl argymhellion.