Cwynodd Mrs A fod ambiwlans wedi cyrraedd yn hwyr, a arweiniodd at farwolaeth drist ei merch, Mrs B, yn ei chartref. Roedd hefyd yn bryderus ynghylch agwedd y parafeddyg a oedd yn bresennol a methiant yr Ymddiriedolaeth i ymateb i’w phryderon am hynny yn ei hymateb i’r gŵyn.
Roedd yr Ymddiriedolaeth wedi derbyn ei bod wedi blaenoriaethu galwad frys yn anghywir. Fodd bynnag, daeth i’r casgliad y byddai’r canlyniad trist wedi bod yr un fath hyd yn oed petai’r alwad wedi’i blaenoriaethu’n gywir a bod cerbyd ymateb cyflym wedi cyrraedd yn gynt, ac ystyried y driniaeth arbenigol yr oedd Mrs B wedi’i chael ar gyfer ei chyflwr.
Penderfynodd yr Ombwdsmon, ar ôl cael cyngor clinigol, i beidio ag ymchwilio i’r mater hwnnw, gan na fyddai sicrhau cerbyd ymateb cyflym yn gynharach wedi effeithio ar y canlyniad trist.
Penderfynodd yr Ombwdsmon nad oedd yr Ymddiriedolaeth wedi ymateb i bryderon Mrs A am agwedd y parafeddyg. Ceisiodd a derbyniodd yr Ombwdsmon gytundeb yr Ymddiriedolaeth i roi ymateb ysgrifenedig ffurfiol i Mrs A i’r pryderon hynny o fewn 3 mis.