Cafwyd cwyn gan Mrs A am y gofal aâr driniaeth a gafodd ei diweddar fam, Mrs X, yn ystod ei chyfnod yn yr ysbyty rhwng 13 Gorffennaf 2020 a 9 Awst 2020 (diwrnod ei marwolaeth). Yn benodol, bod clinigwyr wedi methu ei galluogi i gael cyswllt uniongyrchol dros y ffĂ´n ââi mam, bod y diffyg cyswllt hwn wedi gwaethygu cyflwr dryslyd Mrs X a bod y penderfyniad i fynd iâr afael â hyn gyda meddyginiaeth wrthseicotig yn amhriodol, bod awdurdodi Trefniadau Diogelu wrth Amddifadu o Ryddid (âDoLSâ) a gwblhawyd mewn perthynas â Mrs X wedi methu glynu wrth ofynion cyfreithiol a rheoleiddiol, a bod y Bwrdd Iechyd heb egluroân ddigonol fod Mrs X yn dirywioân gorfforol ac yn seicolegol yn gyflym, a ddigwyddodd o fewn dyddiau iddi gyrraedd yr ysbyty.
Canfuâr ymchwiliad y dylid fod wedi gwneud mwy i hwyluso cysylltiad dros y ffĂ´n rhwng Mrs A a Mrs X. Roedd y trallod hwn y gellir fod wedi’i osgoi yn anghyfiawnder i Mrs A ac i Mrs X. Cafodd y rhan hon oâr gĹľyn ei chadarnhau. Canfuâr ymchwiliad fod defnyddio meddyginiaeth wrthseicotig yn briodol ac yn dilyn canllawiau cydnabyddedig. Fodd bynnag, roedd y cyfathrebu â Mrs A am driniaeth Mrs X yn wael ac maeân bosib bod y diffyg cyswllt rhwng Mrs A a Mrs X wedi gwaethyguâr gofid aâr dryswch i Mrs X. Roedd hyn yn anghyfiawnder i Mrs X, ac maeâr ansicrwydd y mae hyn yn ei olygu i Mrs A ynghylch ansawdd gofal ei mam yn anghyfiawnder i Mrs A. Cafodd y gĹľyn hon ei chadarnhau iâr graddau hynny. Canfuâr ymchwiliad fod yr atgyfeiriad DoLS brys yn briodol ac wediâi wneud er budd pennaf Mrs X. Ni chafodd yr agwedd hon ar y gĹľyn ei chadarnhau. Canfuâr ymchwiliad fod y cyfathrebu â Mrs A yn wael iawn aâi fod yn is o lawer naâr safon y dylai fod wediâi derbyn. Cafodd y gĹľyn hon ei chadarnhau.
Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylaiâr Bwrdd Iechyd roi ymddiheuriad ysgrifenedig i Mrs A am y methiannau a nodwyd yn yr adroddiad hwn ac atgoffa staff syân gofalu am gleifion â dementia o ofynion a buddion cyfathrebu da â theuluoedd/gofalwyr a phwysigrwydd dogfennu hyn yn briodol. Dylai rannuâr adroddiad â staff clinigol a oedd yn ymwneud â gofal Mrs X er mwyn helpu dysgu drwy bwyso a mesur.