Cwynodd Ms B fod Bwrdd Iechyd Prifysgol Hywel Dda wedi methu â darparu gofal a thriniaeth briodol iâw diweddar fam, Mrs C. Yn benodol, cwynodd Ms B fod y Bwrdd Iechyd wedi methu â darparu triniaeth gwrth-twbercwlosis (âTBâ) amserol i Mrs C.
Canfu ymchwiliad yr Ombwdsmon yr ymdriniwyd â sgan CT Mrs C yn briodol, a bod y ffrâm amser rhwng y sgan CT aâr broncosgopi yn rhesymol. Canfu, hyd yn oed pe baiâr broncosgopi wediâi gynnal yn gynharach, na fyddai hyn wedi newid y canlyniad i Mrs C yn y pen draw. Canfuâr Ombwdsmon fod oedi o 7 diwrnod cyn i Mrs C gael triniaeth gwrth-TB. Roedd hyn yn fethiant yn y gwasanaeth. Er bod yr Ombwdsmon wedi canfod ei bod yn annhebygol y byddai dechrauâr driniaeth TB 7 diwrnod ynghynt wedi atal Mrs C rhag dirywio, cael ei derbyn iâr ysbyty naâi marwolaeth yn dilyn hynny, daeth iâr casgliad fod yr oedi o 7 diwrnod wedi arwain at ansicrwydd ac wedi achosi gofid i Ms B aâi theulu. Canfuâr Ombwdsmon ei fod yn peri gofid i Ms B aâi theulu wybod bod cyfnod o 7 diwrnod lle gallai Mrs C fod wedi dechrau ei thriniaeth ac na wnaeth y Bwrdd Iechyd bopeth y dylai fod wediâi wneud i geisio â gwella Mrs C. Roedd hyn yn anghyfiawnder, ac iâr graddau hyn dyfarnodd yr Ombwdsmon fod cwyn Ms B wedi ei chyfiawnhauân rhannol.
Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylaiâr Bwrdd Iechyd, o fewn mis, rannuâr adroddiad ââr clinigwyr perthnasol er mwyn myfyrio a dysgu. Argymhellodd yr Ombwdsmon hefyd y dylaiâr Bwrdd Iechyd roiâr wybodaeth ddiweddaraf iâr Ombwdsmon, bob deufis o leiaf, ar ei gydymffurfiad ââr argymhellion a nodir yn adroddiad ar y cyd Iechyd Cyhoeddus Cymru aâr Bwrdd Iechyd ar ddelio ââr achosion o TB. Ar Ă´l ei gwblhau, dylaiâr Bwrdd Iechyd roi cadarnhad iâr Ombwdsmon ei fod wedi cydymffurfio ag argymhellion yr Adolygiad.