Cwynodd Mrs D am y gofal a’r driniaeth a gafodd ei diweddar ŵr, Mr D, gan y Bwrdd Iechyd. Cwynodd Mrs D nad oedd Mr D wedi cael meddyginiaeth ddiwretig fel oedd yn ofynnol ac na roddwyd yr opsiwn iddo gael cymorth ei deulu wrth drafod penderfyniad ynghylch Na cheisier dadebru cardio-anadlol (“DNACPR”). Cwynodd hefyd am y gofal nyrsio a gafodd, am y cyfathrebu ynghylch ei ofal diwedd oes ac nad oedd ei farwolaeth drist wedi cael ei hardystio o fewn cyfnod rhesymol. Yn olaf, cwynodd Mrs D am y ffordd yr oedd y Bwrdd Iechyd wedi delio â’r gŵyn.
Canfu’r ymchwiliad y gellid fod wedi gwneud mwy i alluogi Mr D i gael cymorth gan ei deulu wrth drafod penderfyniad ynghylch DNACPR ac nad oedd y Bwrdd Iechyd wedi ymateb yn brydlon i gais Mrs D am gyfarfod i drafod pryderon heb eu datrys. Felly, cafodd yr agweddau hyn ar y gŵyn eu cadarnhau. Fodd bynnag, canfu’r ymchwiliad ei bod yn rhesymol nad oedd Mr D wedi cael meddyginiaeth ddiwretig ar ôl iddo gael ei dderbyn i’r Ysbyty, a bod y gofal nyrsio a gafodd a’r cyfathrebu a fu ynghylch gofal diwedd oes hefyd yn rhesymol. Yn olaf, nid oedd yr ymchwiliad wedi cadarnhau pryder Mrs D o ran nad oedd marwolaeth Mr D wedi cael ei hardystio o fewn cyfnod rhesymol.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd i weithredu ar argymhellion yr Ombwdsmon, sef bod y Bwrdd Iechyd yn ymddiheuro i Mrs D a’r teulu, yn atgoffa ymgynghorwyr o’r safon gyfathrebu ddisgwyliedig yng nghyswllt penderfyniadau DNACPR ac yn atgoffa adran Pryderon y Bwrdd o ofynion y broses Gweithio i Wella.