Cwynodd Mr D fod Bwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg (ây Bwrdd Iechyd Cyntafâ) wedi methu a darparu gofal a chymorth iâw ddiweddar ferch, Miss E, ar Ă´l iâw hiechyd meddwl ddirywio yn 2020. Dywedodd Mr D fod y Bwrdd Iechyd Cyntaf wedi methu â throsglwyddo ei hĂ´l-ofal Adran 117 (cymorth a chefnogaeth am ddim ar Ă´l arhosiad yn yr ysbyty o dan y Ddeddf Iechyd Meddwl wediâi ddarparu gan y Bwrdd Iechyd Cyntaf aâr awdurdod lleol (ây Cyngorâ)) pan symudodd i ardal wahanol dan ofal Bwrdd Iechyd Prifysgol Caerdydd aâr Fro (âyr Ail Fwrdd Iechydâ), ac na weithredodd ddymuniadau cynllun gofal Miss E i barhau i ddarparu gofal iddi er y symud.
Casglodd ymchwiliad yr Ombwdsmon er bod Miss E wedi cael ei rhyddhau gan DĂŽm Iechyd Meddwl Cymunedol y Bwrdd Iechyd Cyntaf (âCMHTâ â a oedd hefyd yn cynnwys staff oâr Cyngor) yn 2016, na chafodd ei hysbysu oâi hawl i gyfeirio ei hun yn Ă´l at y CMHT (o fewn tair blynedd) os oedd ei hiechyd meddwl yn dirywio, yn groes iâr canllawiau perthnasol. Roedd hyn yn fethiant gwasanaeth ac wedi achosi anghyfiawnder i Miss E oherwydd roedd wedi gofyn am help gan CMHT y Bwrdd Iechyd Cyntaf o fewn yr amser penodol.
Casglodd yr Ombwdsmon hefyd fod y broses o drosglwyddo Ă´l-ofal Adran 117 Miss E (na ddigwyddodd yn y diwedd) yn ddigyswllt a di-drefn. Roedd y Bwrdd Iechyd Cyntaf aâr Ail yn ymddangos i fod naill aiân ddryslyd neuân gyndyn o drosglwyddo, neu o dderbyn, Ă´l-ofal Miss E. Roedd hyn yn fethiant gwasanaeth a achosodd anghyfiawnder i Miss E oherwydd na dderbyniodd ofal iechyd meddwl amserol, a hynny mae’n debyg wedi achosi gor-bryderu a thrallod posib iddi.
Hefyd, pan ddirywiodd iechyd meddwl Miss E yn 2020, a hithau wedi gofyn am gymorth gan y Bwrdd Iechyd Cyntaf, roedd y Bwrdd Iechyd Cyntaf wedi colli cyfle iâw gwerthuso ac i drosglwyddo ei hĂ´l-ofal Adran 117 yn ffurfiol iâr Ail Fwrdd Iechyd. Pan gytunodd Miss E i gyfeiriad iechyd meddwl at yr Ail Fwrdd Iechyd, cyn ei dynnuân Ă´l wedyn, penderfynodd yr Ombwdsmon fod hyn yn arwydd bod ei seicosis yn gwaethygu ac y dylai fod wedi derbyn asesiad i benderfynu a oedd gan Miss E alluedd meddyliol i wneud penderfyniad oâr fath. Cyfrifoldeb y Bwrdd Iechyd Cyntaf aâr Cyngor oedd hyn ac roedd yn anghyfiawnder i Miss E nad oedd yr un oâr ddau gorff yn cyflawni eu cyfrifoldebau comisiynu, yn enwedig ar adeg pan oedd eu hangen fwyaf ar Miss E. Er na allaiâr Ombwdsmon fod yn sicr a oedd y methiannau gwasanaeth hyn wedi arwain at i Miss E wneud amdani ei hun, byddai dull mwy cydgysylltiedig gan bawb yn y mater wedi tawelu meddwl a darbwyllo Mr D fod popeth posib wediâi wneud, a phob ateb wediâi gynnig wrth geisio cael cymorth i Miss E. Byddaiâr ansicrwydd hwn yn anghyfiawnder am byth i Mr D a phenderfynodd yr Ombwdsmon felly dderbyn cwyn Mr D.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd Cyntaf i weithredu argymhellion yr Ombwdsmon i ymddiheuro wrth Mr D, rhannuâr adroddiad ââi dimau CMHT, gan gynnwys y staff perthnasol yn y Cyngor, ystyried pa wersi y gellid eu dysgu ac adrodd yn Ă´l iâr Ombwdsmon gydag unrhyw welliannau. Cytunodd y Bwrdd Iechyd Cyntaf hefyd i ystyried a ddylid rhannuâr adroddiad yn ehangach i sicrhau dull cyson, hyblyg a chydgysylltiedig o ddarparu Ă´l-ofal Adran 117 gyda byrddau iechyd cyfagos.