Cwynodd Mrs X am y gofal aâr driniaeth a dderbyniodd ei diweddar ferch, Miss X, gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Bae Abertawe (ây Bwrdd Iechydâ) yn ystod ei harosiadau yn Ysbyty Treforys ar ddechrau 2019. Yn benodol, cwynodd am yr oedi gan y Bwrdd Iechyd yn cadarnhau diagnosis ei merch oedd wedi arwain at oedi cyn iddi dderbyn triniaeth a gofal lliniarol. Roedd hefyd wedi codi pryderon am reolaeth y Bwrdd Iechyd o lefelau poen ei merch.
Casglodd yr Ombwdsmon, yn hytrach naân fater o bryd yn union y derbyniwyd diagnosis Miss X, bod oedi mwy cyffredinol wedi bod cyn deall pa mor gyflym yr oedd ei chanser yn datblygu a hithauân dirywio. Casglodd felly y dylai cyflymder dirywiad Miss X aâr problemau clir gyda rheoli ei phoen fod wedi golygu bod gofal lliniarol a lleddfu symptomau wedi cael eu hystyried i fod yn flaenoriaeth yn gynt, a allai fod wedi rheoli ei chyflwr yn well. Roedd colliâr cyfle hwn wedi achosi anghyfiawnder i Miss X aâi theulu. Casglodd yr Ombwdsmon hefyd, er bod cyfuniad o ffactorau yn achos Miss X wedi golygu y byddai rheoli ei phoen yn effeithiol, maeân debyg, wedi bod yn anodd iawn beth bynnag, y gallai mewnbwn cynt a mwy gweithredol gan y TĂŽm Poen ac uwch-glinigwyr gofal lliniarol fod wedi arwain at reoli ei phoen yn well. O ganlyniad iâr uchod, penderfynodd yr Ombwdsmon dderbyn y ddwy gĹľyn.
Argymhellodd yr Ombwdsmon fod y Bwrdd Iechyd yn ymddiheuro wrth Mrs X ac yn rhannu ei adroddiad ââr clinigwyr perthnasol fel y gallent fyfyrio ar ei ganfyddiadau. Argymhellodd hefyd fod y TĂŽm Gofal Lliniarol aâr TĂŽm Poen Aciwt yn adolygu a myfyrio ar sut yr oedd achos Miss X wedi cael ei reoli, a thrwy wneud hynnyân ystyried sut y gellid gweithredu unrhyw welliannau a fyddaiân cael eu hadnabod. Cytunodd y Bwrdd Iechyd i weithreduâr argymhellion.