Cwynodd Mrs A, ar ran ei mam, bod rhyddhad ei mam-gu o Ysbyty Treforys yn anniogel.
Awgrymodd y dystiolaeth nad oedd y broses o ryddhau’n afresymol. Fodd bynnag, roedd yr Ombwdsmon yn bryderus nad oedd y Tîm Therapi Galwedigaethol (OT) yn ymwybodol o fater amgylcheddol cartref, oedd wedi’i gofnodi yn y nodiadau gan aelod arall o staff yn union ar ôl ei ymyrraeth gyda gofal mam-gu Mrs A. Penderfynodd setlo’r gŵyn heb archwiliad.
Ceisiodd yr Ombwdsmon gytundeb Bwrdd Iechyd Prifysgol Bae Abertawe, o fewn mis, i ymddiheuro i’r teulu am fethu ag adnabod y mater ac adlewyrchu ar yr achos i sicrhau bod gwybodaeth fel hyn yn cael ei nodi yn ystod asesiadau OT yn y dyfodol.