Cwynodd Mrs Y nad oedd Bwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg wedi darparu asesiad, gofal a thriniaeth briodol iâw diweddar ferch, Ms X, ar 28 Mawrth 2020.
Canfuâr ymchwiliad y byddai wedi bod yn arfer arferol a safonol ar gyfer yr asesiad a dderbyniodd Ms X yn yr Adran Achosion Brys (âEDâ) i fod wedi eithrio diagnosis o glefyd y galon, gan gynnwys cymryd prawf gwaed Troponin, cyn ei rhyddhau. Petaiâr Bwrdd Iechyd wedi dilyn ei Brofforma diagnosis syndrom coronaidd aciwt ei hun, byddai Ms X wedi cael ei chategoreiddioân wahanol a dylai fod wedi cael prawf gwaed Troponin. Nid oedd yn rhesymol rhyddhau Ms X heb gwblhauâr prawf gwaed hwnnw. Pe baiâr prawf gwaed wediâi gynnal, maeân debygol y byddai Ms X wedi bod yn yr ysbyty pan gafodd ataliad ar y galon. Er na allaiâr ymchwiliad benderfynuân bendant y byddai Ms X wedi goroesiâr ataliad ar y galon pe bai hi wedi bod yn yr ysbyty pan ddigwyddodd hynny, roedd hiân fwy tebygol o fod wedi gwneud hynny. Achosodd yr ansicrwydd hwn anghyfiawnder iâr teulu. Canfuâr ymchwiliad hefyd nad oedd yr ymateb iâr gĹľyn a anfonwyd at Mrs Y yn deg nac yn dryloyw.
Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylaiâr Bwrdd Iechyd ymddiheuroân glir, yn ddidwyll ac yn ddiamod am y methiannau clinigol a nodwyd yn yr adroddiad o fewn 2 fis, ac ymddiheuro am y gwallau yn yr ymateb i gĹľyn Mrs Y. Argymhellodd y dylaiâr Bwrdd Iechyd, atgoffa pob Meddyg Brys o bwysigrwydd cymryd a chofnodi hanes clinigol llawn gan gleifion, a chynnig hyfforddiant i bob Meddyg Brys ar y llwybr poen brest lleol o fewn 6 mis.