Triniaeth Glinigol mewn Ysbyty : Brwdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg

Cwynodd Mr A am y gofal a roddwyd i’w ddiweddar dad, Mr B, gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg. Cwynodd nad oedd y Bwrdd Iechyd wedi trin Mr B yn briodol pan aeth i Adran Achosion Brys Ysbyty Brenhinol Morgannwg, gyda strôc posib (cyflwr difrifol sy’n peryglu bywydau sydd fel arfer yn digwydd pan fydd y cyflenwad gwaed i ran o’r ymennydd yn cael ei rwystro), ar 2 achlysur gwahanol. Dywedodd na roddwyd aspirin i Mr B ac na chwblhawyd sgan tomograffeg gyfrifiadurol (“CT”) (mae’n defnyddio pelydrau-X a chyfrifiadur i gynhyrchu delweddau manwl o du mewn y corff) o’i ben ar yr achlysur cyntaf, ac na chwblhawyd sgan o’r fath o fewn cyfnod rhesymol o amser, na rhoi aspirin i Mr B, ar yr ail achlysur. Cwynodd nad oedd y Bwrdd Iechyd wedi monitro faint o fwyd a diod roedd Mr B wedi’i gael, na faint o ddŵr roedd wedi’i basio ar ôl ei dderbyn i Ysbyty’r Tywysog Siarl. Cwynodd nad oedd y Bwrdd Iechyd wedi goruchwylio Mr B yn briodol yn union cyn i Mr B ddisgyn. Cwynodd hefyd nad oedd y Bwrdd Iechyd wedi cwblhau arsylwi Mr B (mesur arwyddion hanfodol unigolyn fel tymheredd), yn ôl yr angen.

Canfu’r Ombwdsmon fod sgan CT i’r pen a phresgripsiwn am aspirin heb eu nodi’n glinigol pan aeth Mr B i’r Adran Achosion Brys y tro cyntaf a bod y Bwrdd Iechyd wedi’i drin yn briodol. Ni chadarnhaodd yr elfen hon o gŵyn Mr A. Canfu nad oedd y Bwrdd Iechyd wedi trin Mr B yn briodol pan aeth i’r Adran Achosion Brys yr ail waith gan nad oedd wedi ystyried y posibilrwydd ei fod wedi cael pyliau o isgemia dros dro (“strôcs bach a achosir gan amhariad dros dro yng nghyflenwad gwaed yr ymennydd), wedi’i ryddhau’n rhy fuan ac heb ragnodi cyffuriau, sy’n gwneud ei waed yn llai tebygol o geulo. Cadarnhaodd yr elfen hon o gŵyn Mr A. Canfu fod y Bwrdd Iechyd wedi monitro’n briodol faint o fwyd oedd Mr B wedi’i gael. Nododd na fu’n bosibl i’r Bwrdd Iechyd fesur yn fanwl faint o ddŵr roedd Mr B wedi’i basio oherwydd anymataliaeth Mr B. Nododd ddiffyg o ran monitro faint o hylif roedd wedi’i gael ond ni allai gysylltu’r methiant hwnnw’n glir gydag anghyfiawnder i naill ai Mr B neu Mr A. Ni chadarnhaodd yr elfen hon o gŵyn Mr A. Canfu fod y Bwrdd Iechyd heb oruchwylio Mr B yn briodol yn union cyn iddo ddisgyn a chadarnhaodd yr elfen hon o gŵyn Mr A. Canfu hefyd nad oedd y Bwrdd Iechyd wedi cwblhau arsylwi Mr B yn ôl yr angen a chadarnhaodd yr elfen hon o gŵyn Mr A. O ran trallod ac ansicrwydd, ystyriodd fod y methiannau a nodwyd wedi achosi anghyfiawnder i Mr A. Daeth i’r casgliad fod y Bwrdd Iechyd wedi methu â rhoi sylw dyledus i’r amddiffyniad a roddwyd i Mr B, fel person sy’n byw gyda dementia, yn ôl Deddf Cydraddoldeb 2010.

Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd ymddiheuro i Mr A a rhoi £1,000 iddo i gydnabod y trallod a’r ansicrwydd sylweddol a achoswyd gan y methiannau a nodwyd. Gofynnodd i’r Bwrdd Iechyd adolygu gofal Mr B ac i drafod y methiannau diagnostig a nodwyd gyda staff clinigol perthnasol. Argymhellodd y dylai gael cytundeb ysgrifenedig 2 Feddyg i drafod gofal Mr B gyda’u Harfarnwyr. Gofynnodd hefyd iddo ddarparu hyfforddiant, sy’n ymwneud â gofal cleifion â nam gwybyddol, i holl staff nyrsio perthnasol a’i Arweinydd Prosiect ar gyfer Dementia. Cytunodd y Bwrdd Iechyd i weithredu’r argymhellion hyn.