Triniaeth Glinigol mewn Ysbyty : Brwdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg

Cwynodd Mr B am y gofal a roddwyd i’w ferch, Ms E, pan oedd hi’n dioddef o brolaps rhefrol a oedd yn dod yn ei ôl dro ar ôl tro, rhwng mis Chwefror a mis Awst 2019. Ystyriodd yr ymchwiliad y canlynol:
a) Roedd methiant i gydnabod sut roedd ei hanghenion meddygol wedi effeithio ar allu Mr B i gefnogi Ms E yn y gymuned.
b) Roedd methiant i gynnig cymorth ac atgyfeirio fel bod modd cael gafael ar gymorth a/neu gyngor.
c) Rhoddwyd cyngor is-safonol ynghylch anghenion deietegol Ms E ac o ran rheoli’r coluddyn a defnyddio moddion ymgarthu.
d) Rhoddwyd cyngor i Mr B ar sawl achlysur i wthio prolaps Ms E yn ôl i’w le â llaw.
e) Ar sawl achlysur, profodd Mr B a Ms E oedi hir yn yr Adran Achosion Brys wrth iddynt aros i gael eu hadolygu gan y tîm llawfeddygol ar alwad (“y Tîm Llawfeddygol”).
f) Nid oedd ymateb y Bwrdd Iechyd i’r gŵyn yn ddigon cadarn ac felly, nid oedd gwersi wedi’u dysgu o gŵyn Mr B.

Mae gan y Bwrdd Iechyd Gytundeb Lefel Gwasanaeth (darparu elfen benodol ac ar wahân o wasanaethau gofal iechyd) gyda Bwrdd Iechyd Prifysgol Bae Abertawe mewn perthynas â’i Dîm Iechyd Anabledd Dysgu Cymunedol (“y Gwasanaeth Anableddau Dysgu”).
Canfu’r ymchwiliad fod diffyg gweithredu a chydweithio gan y Gwasanaeth Anableddau Dysgu ac oedi cyn i’r Llawfeddyg Ymgynghorol adolygu Ms E ar ôl ei hapwyntiad ym mis Mai. Methodd y Bwrdd Iechyd ag ystyried a threfnu mewnbwn seicolegol i gefnogi’r gwaith o addasu ymddygiad a rheoli gorbryder ar gyfer Ms E ynghylch bwyta a mynd i’r toiled rhwng mis Chwefror a mis Awst 2019. Y Llawfeddyg Ymgynghorol oedd y clinigydd priodol i roi cyngor am ddeiet a defnyddio moddion ymgarthu, ac roedd y cynlluniau rheoli’n briodol. Nid oedd unrhyw gydnabyddiaeth i’r ffaith bod Mr B yn helpu i leihau prolaps Ms E gartref, a bod hon yn broses bersonol iawn. Gallai’r Llawfeddyg Ymgynghorol fod wedi gwneud mwy i weld a oedd Mr B yn gyfforddus gyda’r cyngor a roddwyd a rheoli ei ddisgwyliadau ynghylch pa gefnogaeth oedd ar gael gan y Bwrdd Iechyd (nad oedd yn llawer iawn, heblaw am fynd i’r Adran Achosion Brys). Roedd yr amser a dreuliodd Ms E yn yr Adran Achosion Brys am y Tîm Llawfeddygol yn glinigol briodol yn yr amgylchiadau.

Methwyd â delio â’r agwedd cefnogaeth yng nghwyn Mr B, ac nid oedd lefel y straen a roddwyd ar y teulu yn ystod misoedd anodd iawn wedi cael ei chydnabod. Golygai hyn nad oedd Mr B wedi’i sicrhau bod ymchwiliad cadarn wedi’i gynnal na bod camau priodol yn mynd i gael eu cymryd i sicrhau bod gwersi’n cael eu dysgu.

Yn unol â hynny, cafodd paragraffau a) ac f) eu cadarnhau a chafodd b) a d) eu cadarnhau’n rhannol.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd i ymddiheuro i Mr B am y diffygion a nodwyd, a thalu £500 iddo i gydnabod y diffygion clinigol a nodwyd, a thalu swm o £250 i gydnabod yn benodol fod y broses o ymdrin â’r gŵyn wedi bod yn wael. Cytunwyd i wahodd y Llawfeddyg Ymgynghorol a’r Seiciatrydd mewn Gallu Deallusol i bwyso a mesur cynnwys yr adroddiad a thrafod y canfyddiadau yn eu harfarniad blynyddol nesaf.
Mewn ymgynghoriad â Bwrdd Iechyd Prifysgol Bae Abertawe, cytunwyd y dylai’r Gwasanaeth Anableddau Dysgu gynhyrchu dogfen gryno o fanyleb eu gwasanaeth a’u cylch gwaith wrth iddo barhau i ddarparu hyfforddiant Cymorth Ymddygiad Cadarnhaol i staff allweddol a chanllawiau ar y sbardunau ar gyfer cyfranogiad gan y nyrsys cyswllt anabledd yn yr ysbyty acíwt.