Triniaeth Glinigol mewn Ysbyty : Brwdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg

Cwynodd Miss V am y gofal a thriniaeth a roddwyd i’w chyfnither, Ms F, gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg (“BIP Cwm Taf Morgannwg”) a Bwrdd Iechyd Prifysgol Bae Abertawe (“BIP Bae Abertawe”). Yn benodol, roedd yn pryderu bod BIP Cwm Taf Morgannwg a BIP Bae Abertawe (“y Byrddau Iechyd”) wedi colli cyfleoedd i adnabod a thrin llid y pendics Ms F, a achosodd ei phendics rhwygedig.

Ni chadarnhaodd yr Ombwdsmon y gŵyn yn erbyn BIP Bae Abertawe oherwydd canfu ei bod yn annhebygol y bu Ms F yn dioddef o lid y pendics yn ystod ei hamser o dan ofal Bwrdd Iechyd Prifysgol Bae Abertawe.

Cadarnhaodd yr Ombwdsmon y gŵyn yn erbyn BIP Cwm Taf Morgannwg. Canfu fod BIP Cwm Taf Morgannwg wedi colli cyfleoedd i adnabod a thrin llid y pendics Ms F yn ystod ei hymweliadau ag Uned Triniaethau Dydd mewn Argyfwng yn Ysbyty Tywysoges Cymru ar 17 a 20 Gorffennaf 2020.

Canfu’r Ombwdsmon y bu methiannau i amau llid y pendics a derbyn Ms F i ysbyty ar 17 Gorffennaf, gan ystyried ei phoen difrifol yn yr abdomen, ei phwysedd gwaed anarferol o isel a chanlyniadau profion gwaed a oedd yn dangos presenoldeb haint sylweddol. Bu methiannau hefyd i ragnodi gwrthfiotigau a threfnu ymchwiliadau addas ac amserol, gan gynnwys sganiau. Yn hytrach, cafodd Ms F ei hanfon adref, a dywedwyd wrthi ddychwelyd am ymchwiliadau pellach ar 20 Gorffennaf. Roedd hyn yn fethiant gwasanaeth sylweddol.

Canfu’r Ombwdsmon, ar ôl i sgan ar 20 Gorffennaf ddiystyru cerrig bustl fel diagnosis posibl, y bu methiant pellach i dderbyn Ms F i’r ysbyty ar gyfer rhagor o ymchwiliadau i achos ei symptomau. Canfu nad oedd yn briodol anfon Ms F adref ar 20 Gorffennaf gyda chyngor i ddychwelyd am adolygiad ac ymchwiliadau pellach 2 ddiwrnod yn ddiweddarach. Roedd hyn yn fethiant gwasanaeth sylweddol arall. Yn anffodus, ni ddychwelodd Ms F am adolygiad pellach, a bu farw yn ei chartref ar 1 Awst 2020.

Canfu’r Ombwdsmon, yn ôl pwysau tebygolrwydd, pe bai BIP Cwm Taf Morgannwg wedi darparu gofal priodol ar 17 neu 20 Gorffennaf, byddai llid y pendics Ms F wedi’i adnabod a’i drin, a byddai ei marwolaeth wedi’i hosgoi.

Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai BIP Cwm Taf Morgannwg, o fewn 1 mis o’r adroddiad hwn:

Darparu ymddiheuriad gwenieithus i Miss V a’r teulu am y methiannau a nodir yn yr adroddiad hwn a chydnabod iddo golli cyfleoedd i gymryd camau a fyddai’n debygol o fod wedi osgoi marwolaeth Ms F.
Cefnogi teulu Ms F trwy gynnig manylion cyfreithwyr sy’n gallu darparu i deulu Ms F cyngor cyfreithiol cyfrinachol ac annibynnol i asesu cynnwys a chanfyddiadau’r adroddiad hwn er mwyn iddynt dderbyn iawndal priodol oddi wrth BIP Cwm Taf Morgannwg, am yr anghyfiawnder sylweddol a achoswyd i’r teulu. Dylai BIP Cwm Taf Morgannwg, o fewn 1 mis o ddyddiad yr adroddiad hwn, sicrhau iddo gyllido cefnogaeth gyfreithiol briodol i deulu Ms F er mwyn hwyluso hwn.
Rhannu copi o’r adroddiad hwn â’r Ymgynghorydd Cyntaf a’r Ail Ymgynghorydd a darparu tystiolaeth i’r Ombwdsmon eu bod wedi myfyrio ar y methiannau a nodwyd a sut y gallant wella eu harfer yn y dyfodol.
Atgoffa pob clinigwr sy’n gweithio mewn lleoliadau triniaeth ddydd i fod yn ymwybodol, pan fyddant yn asesu cleifion â phoen abdomenol, nad yw cyfran sylweddol o gleifion yn dangos llid y pendics nodweddiadol.
Ac o fewn 6 mis o’r adroddiad hwn:

Rhannu copi o’r adroddiad hwn gyda’r rhai sy’n bresennol yng nghyfarfod nesaf y Tîm Llywodraethu Llawfeddygol Clinigol a darparu tystiolaeth bod y canfyddiadau wedi’u hystyried a’u trafod.
Cynnal adolygiad i arfer a gweithdrefn (“yr adolygiad”) o fewn yr UTDmA a’i leoliadau triniaeth ddydd arall i sicrhau bod y methiannau a nodwyd yn yr adroddiad hwn wedi cael sylw priodol, gan gynnwys (ond heb fod yn gyfyngedig i) ystyriaeth o’r canlynol:
i) Sut i sicrhau bod ymchwiliadau priodol (gan gynnwys sganio CT) yn cael eu cynnal ar gyfer poen abdomenol sydd heb ei ddiagnosio pan fydd tystiolaeth o haint/llid.

ii) Sut i sicrhau bod gwrthfiotigau yn cael eu rhagnodi’n briodol pan fydd tystiolaeth o haint/llid.

iii) Sut i sicrhau bod dilyniant priodol, gan gynnwys profion gwaed trachefn, a gwaith diagnostig yn cael eu cwblhau cyn rhyddhau claf pan fydd profion gwaed cychwynnol yn awgrymu haint/llid.

iv) Sut i sicrhau bod cleifion sydd angen rheolaeth fwy gweithredol nag y gellir ei ddarparu yn yr UTDmA yn cael eu huwchgyfeirio’n briodol.

Creu cynllun gweithredu yn seiliedig ar ganlyniadau’r adolygiad a’i rannu gyda fy swyddfa ac unrhyw adran glinigol y gallai’r canfyddiadau fod yn berthnasol iddi.
Mae’r Ombwdsmon yn falch o nodi bod BIP Cwm Taf Morgannwg, wrth roi sylwadau ar fersiwn drafft o’i hadroddiad, wedi derbyn ac wedi cytuno i weithredu’r argymhellion hyn.