Triniaeth Glinigol mewn Ysbyty : Bwrdd Iechyd Prifysgol Aneurin Bevan

Cwynodd Mr D fod y gofal a’r driniaeth a gafodd ei ddiweddar fam yng nghyfraith, Mrs M, ar ôl iddi gael ei throsglwyddo o Ysbyty Brenhinol Gwent (“yr Ysbyty Cyntaf”) i Ysbyty Cymunedol Ystrad Fawr (“yr Ail Ysbyty”) wedi cyfrannu at ei marwolaeth sydyn tua 2 ddiwrnod yn ddiweddarach o Niwmonia a gafwyd yn yr Ysbyty (“HAP”). Cwynodd Mr D am y canlynol:

1. Daethpwyd â gwrthfiotigau i ben cyn i Mrs M gael ei throsglwyddo ond ni chawsant eu hailgychwyn er bod canlyniadau profion gwaed yn dangos bod ganddi haint.

2. Nid oedd Mrs M wedi cael digon o hylif ac nid oedd hynny’n cael ei fonitro’n ddigonol.

3.Nid oedd Mrs M yn cael ei monitro’n ddigonol gan nyrsys ac, er ei bod hi wedi cael teclyn galw, nid oedd yn siŵr sut i’w ddefnyddio.

4. Roedd cyfathrebu â’r teulu’n wael ac, ar adegau, roedd y nyrsys yn ansensitif ac yn amhroffesiynol o ran tôn a dull.

Dyfarnodd yr Ombwdsmon fod cwyn 1 wedi ei chyfiawnhau i’r graddau bod yr Ysbyty Cyntaf wedi rhoi’r gorau i wrthfiotigau Mrs M yn rhy gynnar (roedd Mrs M wedi marw erbyn yr adeg roedd yr angen i’w hailgychwyn wedi cael ei bennu gan yr Ail Ysbyty). Canfu’r Ombwdsmon hefyd nad ymchwiliwyd i’r rheswm pam na ymatebodd Mrs M i’r gwrthfiotigau a dderbyniodd i ddechrau yn yr Ysbyty Cyntaf ac na ofynnwyd am gyngor microbiolegol. Roedd hyn yn gyfle a gollwyd i reoli a sefydlogi cyflwr Mrs M ac, felly, i wella ei phrognosis.
Dyfarnodd yr Ombwdsmon fod cwyn 2 wedi ei chyfiawnhau i’r graddau y dangoswyd bod Mrs M wedi dadhydradu ar y bore y bu farw (ond nid cyn hyn). Canfu hefyd na roddwyd sylw penodol i reoli faint o hylif roedd Mrs M yn ei gael yn ei chynlluniau gofal.
Ni wnaeth yr Ombwdsmon gadarnhau cwyn 3. Canfu fod y gwaith o fonitro Mrs M gan nyrsys yn yr Ail Ysbyty o safon dda. Cadarnhaodd yr Ombwdsmon gŵyn 4 ond roedd o’r farn bod y mater wedi cael sylw priodol gan y Bwrdd Iechyd ac nad oedd angen rhagor o argymhellion.
O ran cwyn gyffredinol Mr D fod y methiannau hyn wedi cyfrannu at farwolaeth sydyn Mrs M, canfu’r Ombwdsmon, er bod methiannau rheoli gwrthfiotigau yn yr Ysbyty Cyntaf yn debygol o fod wedi galluogi’r haint ar frest Mrs M i ddatblygu, na ellid pennu hyn yn derfynol. O ystyried y rhesymau cyfun a chymhleth am farwolaeth Mrs M, ynghyd â’i hoedran a’i breguster, nid oedd yn bosib dweud y byddai gwrthfiotig mwy sensitif wedi atal ei marwolaeth sydyn a/neu wedi arwain at ei gwellhad. Fodd bynnag, canfu’r Ombwdsmon fod y methiannau yn rheolaeth gwrthfiotig Mrs M yn gyfle a gollwyd i wneud y gorau o’i thriniaeth ac yn creu ansicrwydd i’r teulu ynghylch a fyddai hyn wedi arwain at ganlyniad gwahanol. I’r graddau hynny, dyfarnwyd bod y gŵyn wedi ei chyfiawnhau.
Argymhellodd yr Ombwdsmon bod y Bwrdd Iechyd yn darparu ymddiheuriad ystyrlon i Mr D am y methiannau a nodwyd, ynghyd â thaliad o £250. Argymhellodd hefyd y dylid rhannu’r adroddiad gyda’r Cyfarwyddwr/Cyfarwyddwyr Clinigol a Nyrsio sy’n gyfrifol am y timau sy’n ymwneud â gofal Mrs M yn y ddau ysbyty a bod clinigwyr yn cael eu hatgoffa:
• Y dylai fod yn arfer rheolaidd i gael gafael ar feithriniadau gwaed cyn dechrau therapi gwrthfiotig
• Na ddylid trosglwyddo cleifion ar gyfer ailsefydlu sydd â niwmonia heb ei drin yn gyflawn
• Pwysigrwydd hydradiad a maeth wrth gynllunio gofal.