Cafodd Mx A ddiagnosis o Syndrom Nance Horan (anhwylder genetig prin), syân achosi nifer o gymhlethdodau gyda chyfathrebu gan gynnwys lleferydd aneglur yn ogystal â phroblemau symud. Cwynodd Mx A am y gofal aâr driniaeth a gafodd yn yr Adran Achosion Brys yn Ysbyty Brenhinol Gwent (âyr Ysbytyâ) yn 2020. Roeddent yn teimlo bod staff yn gwahaniaethu yn eu herbyn oherwydd anabledd. Dywedon nhw fod y Bwrdd Iechyd wedi methu â mynd iâr afael yn ddigonol ag ymddygiad staff nyrsio yr Adran Achosion Brys ym mis Mai a mis Gorffennaf 2020 ac nad oedd y Nyrs Arweiniol ar gyfer Gwasanaeth Effaith Uchel (ây Nyrs Arweiniolâ) wedi cysylltu â nhw fel y dywedodd y byddaiân ei wneud i lunio cynllun gofal penodol pe byddai Mx A yn dod iâr Adran Achosion Brys eto. Yn olaf, cwynodd Mx A am ba mor gadarn roedd y Bwrdd Iechyd wedi ymdrin â’r cwynion.
Roedd yr Ombwdsmon yn fodlon bod y gofal meddygol/clinigol a roddwyd i Mx A yn rhesymol ac yn briodol ar y cyfan. Fodd bynnag, nododd yr Ombwdsmon feysydd lle gallai gofal Mx A fod wedi bod yn well ac yn fwy effeithiol nag yr oedd, er enghraifft, o ran asesu a rheoli poen a chyflwyno cynllun gofal personol yn gynt ac yn fwy prydlon gan fod Mx A yn mynychuâr Uned Achosion Brys yn aml. Canfu ymchwiliad yr Ombwdsmon hefyd fod rhai oâr cofnodion clinigol yng nghofnodion clinigol Mx A yn cynnwys sylwadau nad oedd yn fuddiol ac a allai fod wedi arwain at gasgliad anffafriol ynghylch y sail roedd yn cael triniaeth arni. Roedd yr Ombwdsmon yn feirniadol oâr oedi o 9 mis rhwng cyswllt cychwynnol y Nyrs Arweiniol a chwblhauâr cynllun gofal, yn enwedig o ystyried pa mor agored i niwed oedd Mx A aâu pryder parhaus pan oedden nhwân gorfod mynd iâr Adran Achosion Brys. Yn weinyddol, canfuâr Ombwdsmon ddiffygion yn ymateb y Bwrdd Iechyd i gwynion gan nad oedd yn mynd iâr afael â materion yn ymwneud â dogfennau clinigol naâr oedi o ran creu cynllun gofal syân canolbwyntio ar yr unigolyn a rhoi ymateb amserol i Mx A. Roedd yr Ombwdsmon oâr farn bod y diffygion wedi achosi anghyfiawnder i Mx, a chafodd eu cwynion eu cadarnhau.
Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylaiâr Bwrdd Iechyd ymddiheuro i Mx A am y methiannau a nodwyd gan yr ymchwiliad a thalu iawndal o ÂŁ300 am y trallod a achoswyd a oedd hefyd yn ymestyn i’r oedi o ran delio â’r cwynion a rhoi cynllun gofal ar waith. Hefyd, gofynnwyd iâr Bwrdd Iechyd drefnu hyfforddiant i staff yr Adran Achosion Brys ar Syndrom Nance Horan a sut mae strĂ´cs/strĂ´cs bach yn gallu effeithio ar ymddygiad cleifion aâr modd maen nhwân cyflwyno eu hunain. Yn olaf, os nad oedd y Bwrdd Iechyd eisoes wedi gwneud hynny, gofynnwyd iddo ddarparu gweithdai hyfforddiant ar Gydraddoldeb ac Amrywiaeth i holl staff yr Adran Achosion Brys a ddylai gynnwys defnyddio iaith gynhwysol.