Cwynodd Mrs A am y ffaith nad oedd ei diweddar Ĺľr, Mr B, wedi cael cyfle i ddefnyddio peiriant pwysedd positif parhaus yn y llwybr anadlu (âCPAPâ) (i helpu gydag anawsterau anadlu wrth gysgu), traâr oedd yn glaf mewnol yn Ysbyty Brenhinol Gwent ac yn Ysbyty Athrofaol y Grange, er bod ei ddefnydd wediâi awdurdodi gan ei Ymgynghorydd. Yn benodol, roedd hiân poeni y gallaiâr ffaith nad oedd ei gĹľr yn defnyddio peiriant CPAP fod wedi cyfrannu at glefyd y galon y bu farw ohono, neu fod wedi gwaethyguâr cyflwr. Cwynodd hefyd am ddulliau cyfathrebu gwael gan y TĂŽm Gofal ar Ă´l Marwolaeth aâr oedi cyn iâr tĂŽm hwnnw wneud atgyfeiriad i swyddfaâr Crwner. Yn olaf, mynegodd anfodlonrwydd ââr ffordd yr oedd Bwrdd Iechyd Prifysgol Aneurin Bevan wedi delio ââi chwynion a pha mor ddigonol oedd yr ymateb.
Canfuâr ymchwiliad nad oedd peidio â defnyddio peiriant CPAP yn chwarae unrhyw ran bwysig yn ataliad y galon Mr B. Fodd bynnag, effeithiwyd ar ba mor gyfforddus ydoedd ac iâr graddau hyn wynebodd anghyfiawnder. Daeth yr ymchwiliad iâr casgliad y gallaiâr dulliau cyfathrebu fod wedi bod yn fwy effeithiol ac er bod ymateb y Bwrdd Iechyd iâr gĹľyn yn rhesymol ac yn briodol ar y cyfan, gellid bod wedi gwneud mwy i fynd iâr afael â materion syân ymwneud â chyfathrebu, ac i dynnu sylw at welliannau iâr gwasanaeth yn y TĂŽm Gofal ar Ă´l Marwolaeth. Roedd yr anghyfiawnder i Mrs A yn cynnwys y trallod a achoswyd a gorfod mynd ar drywydd ei chĹľyn ymhellach er mwyn cael atebion. Cadarnhawyd cwynion Mrs A i raddau cyfyngedig.
Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylaiâr Bwrdd Iechyd ymddiheuro i Mrs A a bod y TĂŽm Gofal ar Ă´l Marwolaeth yn adolygu cwyn Mrs A i weld a oedd unrhyw wersi iâw dysgu yng nghyswllt cyfathrebu, yn enwedig pan fydd archwilydd meddygol yn ystyried achos.