Cwynodd Mr X am y gofal a dderbyniodd ei ddiweddar wraig, Mrs X, gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr (ây Bwrdd Iechydâ) pan gafodd ei derfyn i Ysbyty Glan Clwyd ym mis Hydref 2020. Yn benodol, cwynodd na roddwyd hylifau mewnwythiennol (âIVâ) iâw wraig ar Ă´l iddi gael ei symud rhwng wardiau. Cwynodd Mr X hefyd fod oedi wedi bod cyn rhagnodi Fortisip (ategolyn maeth hylifol) iâw wraig a bod hyn ond wediâi wneud ar Ă´l iddo ofyn i un oâr staff nyrsio.
Casglodd yr ymchwiliad fod tystiolaeth bod caniwla (tiwb tenau a roddir mewn gwythĂŻen i weinyddu meddyginiaeth neu hylifau) wediâi roi i Mrs X ar Ă´l ei throsglwyddo rhwng wardiau. Ni chasglodd ychwaith fod unrhyw fethiant wedi bod mewn rheoli ei mewnbwn hylif yn gyffredinol. O ganlyniad ni dderbyniodd yr Ombwdsmon y rhan yma o gĹľyn Mr X. Fodd bynnag, casglodd yr Ombwdsmon hefyd fod siartiau bwyd ar goll o gofnodion Mrs X yn golygu bod yna bosibilrwydd y dylai Fortisip fod wediâi roi i Mrs X tua 10 diwrnod yn gynt na phan yâi cafodd mewn gwirionedd. Casglodd hefyd nad oedd unrhyw gynllun gofal ar gyfer Mrs X yn y cofnodion, oedd yn groes iâr canllawiau perthnasol. Barnodd yr Ombwdsmon fod yr ansicrwydd o fethu â gallu dweud i sicrwydd a ddylaiâr Fortisip fod wedi cael ei roiân gynt wedi achosi anghyfiawnder i Mr X. O ganlyniad, penderfynodd yr Ombwdsmon dderbyn y rhan yma oâr gĹľyn.
Argymhellodd yr Ombwdsmon fod y Bwrdd Iechyd yn ymddiheuro wrth Mr X ac atgoffaâr holl staff perthnasol o bwysigrwydd cwblhau a chadw siartiau bwyd a sicrhau bod gan gleifion gyda risg gymedrol neu uchel o ddiffyg maeth gynllun gofal. Argymhellodd hefyd fod y Bwrdd Iechyd yn gwneud archwiliad oâi broses o lenwi siartiau bwyd cleifion ar y wardiau perthnasol ac yn cymryd camau priodol i gywiro unrhyw ddiffygion a fyddaiân cael eu nodi. Cytunodd y Bwrdd Iechyd i weithreduâr argymhellion hyn.