Triniaeth Glinigol mewn Ysbyty : Bwrdd Iechyd Prifysgol Hywel Dda

Cwynodd Mrs A am y gofal a gafodd ei gŵr gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Hywel Dda (“y Bwrdd Iechyd”).

Canfu’r ymchwiliad na fu unrhyw oedi o ran digramennu (gwaredu croen marw / heintiedig) clwyf sacrwm (cefn isaf) (“y clwyf”) Mr A. Roedd y penderfyniad i adael y clwyf ar agor gyda gorchudd cau â chymorth gwactod1 (VAC) yn ei orchuddio (yn hytrach na chynnal triniaeth impiad croen2) yn briodol yn glinigol. Nid oedd unrhyw gamau ychwanegol y gellid bod wedi eu cymryd i atal y clwyf rhag cael ei halogi gan garthion. O ganlyniad, ni chynhaliwyd yr agweddau hyn ar gŵyn Mrs A.
Roedd ansawdd y cofnodion clinigol yn rhwystro gallu’r ombwdsmon i benderfynu a ymgymerwyd â’r driniaeth VAC a’r triniaethau tiwb dyfrhau3 yn gyson ac yn unol â’r cynllun triniaeth. Er na chanfu’r ymchwiliad fod y driniaeth yn is-optimaidd, canfu fod y methiant i gofnodi pob agwedd ar driniaeth a gofal Mr A yn gywir yn gyfystyr ag anghyfiawnder ac, yn unol â hynny, cynhaliwyd yr agwedd hon ar gŵyn Mrs A.

Roedd yr Ombwdsmon yn fodlon bod y cynlluniau rheoli clwyfau a thriniaeth a luniwyd gan y Gwasanaeth Hyfywedd Meinwe yn briodol yn glinigol; roedd yr ymyrraeth yn amserol a chynhaliwyd adolygiadau rheolaidd. Er bod diffyg asesiad cyfannol ar y cychwyn, nid oedd yn ymddangos bod hyn wedi effeithio ar y rheolaeth a’r driniaeth wrth symud ymlaen. Fodd bynnag, roedd methiant i gofnodi pob agwedd ar gynllun triniaeth Mr A yn gywir, ac felly roedd lefel o ansicrwydd a phryder ynghylch y materion hyn o hyd. O ganlyniad, cynhaliwyd yr agwedd hon ar gŵyn Mrs A.

Canfu’r ymchwiliad na chafodd anghenion bwydo a maethol Mr A eu diwallu oddi ar ei dderbyn i’r ysbyty (Mehefin 2019) hyd at fis Medi 2020. Sgoriwyd Mr A yn anghywir yn yr atgyfeiriad i ddieteg, ac roedd oedi cyn asesu. At ei gilydd, canfu’r ymchwiliad fod y diffyg maeth digonol wedi effeithio ar y broses iacháu clwyfau. Fodd bynnag, nid oedd yn bosibl penderfynu gydag unrhyw sicrwydd gwirioneddol pa mor sylweddol oedd yr effaith hon ar yr ystod o ffactorau eraill sy’n cyfrannu. Roedd yr oedi o ran darparu maeth digonol a’r effaith ar iachâd clwyfau yn golygu anghyfiawnder sylweddol i Mr A ac, yn unol â hynny, roedd yr agwedd hon ar gŵyn Mrs A wedi cael ei chynnal. Yn ogystal, am y rhesymau a amlinellwyd eisoes, roedd yr ymchwiliad wedi cynnal cwyn Mrs A na chafodd gofal maethol / bwydo Mr A ei gydlynu yn briodol rhwng ei dderbyn i’r ysbyty a mis Medi 2020

Canfu’r ymchwiliad fod Mr a Mrs A wedi derbyn gwybodaeth reolaidd a manwl ar gyflwr a chynllun rheoli Mr A. Roedd yn drueni, er gwaethaf y ffaith bod cyfarfodydd yn cael eu cynnal a bod diweddariadau yn cael eu darparu, nad oedd Mrs A yn fodlon ag effeithiolrwydd y cyfathrebu. Fodd bynnag, mae’r Ombwdsmon o’r farn bod ymdrechion priodol wedi’u gwneud er mwyn ceisio trosglwyddo a chyfleu cynllun rheoli a thrin cymhleth Mr A. Nid oedd yr agwedd hon ar gŵyn Mrs A wedi cael ei chynnal.

Canfu’r ymchwiliad y gallai atgyfeiriad fod wedi’i wneud i’r Tîm Plastigau (sydd wedi’i leoli mewn Bwrdd Iechyd cyfagos) ar bwynt cynharach. Yn logistaidd, byddai anawsterau wedi bod gyda’r Tîm Plastigau yn cymryd yr awenau o ran gofal claf mewnol. Ar y cyfan, canfu’r ymchwiliad fod gofal rheoli clwyfau Mr A wedi’i gydlynu’n briodol ac felly nid oedd yr agwedd hon ar gŵyn Mrs A wedi cael ei chynnal.

Canfu’r ymchwiliad fod amlder ac amseriadau’r sgan Delweddu Cyseiniant Magnetig (‘MRI’ – y defnydd o feysydd magnetig cryf a thonnau radio i gynhyrchu delweddau manwl o’r tu mewn i’r corff) a gynhaliwyd yn glinigol briodol ac felly nid oedd yr agwedd hon ar gŵyn Mrs A wedi cael ei chynnal.

Cwynodd Mrs A nad oedd haint ewinedd ffwngaidd Mr A yn cael ei reoli’n briodol. Ar ôl ystyried y cofnodion clinigol rhwng mis Mehefin a mis Medi 2019, nid oes cyfeiriad at haint ewinedd ffwngaidd Mr A, ac felly nid oedd yr agwedd hon ar gŵyn Mrs A wedi cael ei chynnal.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd i weithredu’r canlynol:
• Darparu ymddiheuriad llawn i Mrs A am y methiannau a nodwyd;
• Darparu cylchlythyr i’r Gwasanaeth Hyfywedd Meinwe ar bwysigrwydd ymgymryd (a chofnodi o fewn y cofnodion clinigol) asesiad trosfwaol o anghenion cyfannol y claf;
• Datblygu cynllun / templed gofal TNP i staff clinigol ei gwblhau er mwyn sicrhau bod tystiolaeth ar gael i ddangos bod dull cyson wedi’i roi ar waith o ran y therapi a ddarparwyd gan bob disgyblaeth;
• Fel rhan o’r Weithdrefn Weithredu Safonol, paratoi cynllun i ddarparu hyfforddiant i staff nyrsio ar y safonau dogfennaeth nyrsio cywir mewn perthynas â thystiolaethu cynlluniau trin clwyfau manwl.