Cwynodd Mrs X am y gofal a dderbyniodd ei diweddar fam, Mrs Y, gan y Bwrdd Iechyd aâr Feddygfaân dilyn codwm ar 2il Tachwedd 2018 yn y cartref gofal lleâr oedd Mrs Y yn byw. Ystyriodd yr ymchwiliad a oedd yr Uwch-Ymarferydd Nyrsio dan hyfforddiant (âTANPâ) wedi methu ag archwilio Mrs Y yn briodol ar 5ed Tachwedd ac felly wedi methu ag adnabod ei bod wedi brifoân ddifrifol (a gafodd ddiagnosis yn yr ysbyty 4 diwrnod wedyn fel toriad iâw phen-glin chwith). Ystyriwyd hefyd a oedd y meddyg teulu yn y Feddygfa wedi methu ag anfon Mrs Y i gael pelydr-X ar yr un dyddiad ar Ă´l cael trafodaeth ââr TANP, ac wedi methu ag ymweld â Mrs Y iâw harchwilio.
Casglodd yr Ombwdsmon fod y TANP wedi methu ag archwilio Mrs Y yn briodol ac wedi methu â chadw cofnodion priodol ar yr archwiliad ââr Ă´l-apwyntiad gydaâr meddyg teulu. Derbyniwyd y gĹľyn.
Casglodd yr Ombwdsmon fod y ffordd y deliodd y meddyg teulu â sefyllfa glinigol Mrs Y yn briodol a bod y penderfyniad i beidio ag anfon Mrs Y i gael pelydr-X, ac i aros i weld sut yr oedd yn ymateb i fwy o gyffuriau lladd poen, yn rhesymol. Hefyd, oherwydd bod y TANP wedi archwilio Mrs Y ac adrodd ei chanfyddiadau iâr meddyg teulu, roedd yn dderbyniol bod y meddyg teulu heb fynd i weld Mrs Y iâw harchwilio. Ni dderbyniwyd y gĹľyn.
Derbyniodd y Bwrdd Iechyd argymhellion yr Ombwdsmon i ymddiheuro wrth Mrs X am y methiannau dan sylw ac atgoffaâr TANP bod angen cadw cofnodion yn unol â safonauâr canllawiau clinigol / nyrsio perthnasol.